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天津中医药大学第一附属医院儿科主任医师 冯兆才 

摘要：

目的：观察推拿按摩结合运动疗法对小儿痉挛型脑瘫的治疗效果。

方法：以中医推拿按摩结合Bobath、Vojta、上田法等运动疗法综合治疗小儿痉挛型脑瘫16例。

结果：显效5例，有效10例，无效1例。

结论：推拿按摩结合运动疗法治疗小儿痉挛型脑瘫疗效显著。

关键词：脑性瘫痪，按摩，运动疗法

脑瘫是出生前到出生后1个月内各种原因所致的非进行性脑损伤,主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常为主，常见合并疾病包括：癫痫、智力低下、语言落后、行为异常、感知觉障碍等。

脑性瘫痪临床分为（1）痉挛型、(2)不随意运动型、(3)共济失调型、(4)肌张力低下型、(5)混合型。其中痉挛型脑瘫占60-70%，痉挛型脑瘫按瘫痪部位可分为以下几种情况:(1)单瘫:单个肢体受累;(2)双瘫:四肢受累,上肢轻,下肢重;(3)三肢瘫:三个肢体受累;(4)偏瘫:半侧肢体受累;(5)四肢瘫:四肢受累,上、下肢受累程度相似[1]。虽然脑瘫患儿的脑损伤是非进行性的，但其运动机能障碍却随着年龄增长而有所变化，所以脑瘫患儿如果不能得到有效医治，往往终身残废。

近来我们以推拿按摩为主结合功能训练治疗16例痉挛型脑瘫患儿，取得了较好的疗效，现报道如下。

1、一般资料

全部资料来自我院2006年1月至12月的门诊及住院病人，均符合全国小儿脑瘫座谈会制定的诊断和分型标准[2]。16例患儿中,男9例,女7例;1岁以下3例,1～2岁2例,2～6岁10例，6～12岁1例，平均年龄4.26岁。大多数患儿有围产期损伤史,其中早产8例,缺氧9例,窒息1例,黄疸2例，低体重2例，先兆流产史4例，双胎1例，新生儿肺炎3例，脐带绕颈2例，其中11例存在两个或以上高危因素。其中偏瘫3例，双瘫4例，三肢瘫2例，四肢瘫7例。合并癫痫4例，合并智力低下8例，合并自闭症1例，合并语言落后8例，视力障碍1例。

2、治疗方法

2.1）推拿按摩

1)头颈部：用五指推法循三阳经走行循经点按，至颈部改为三指拿法。沿颈项两侧拿至大椎两侧。再用单指点按印堂、百会、四神聪、太阳、风池、头维、大椎穴。语言不利加哑门、上廉泉，视力障碍加攒竹、睛明、承泣，听力障碍加耳门、听宫、听会，流涎加地仓、颊车。根据患儿病情点按头部运动区、感觉区、智力区、语言二区、语言三区，平衡区。斜颈：取患者坐位或仰卧位,捏拿患侧风池、风府、耳后高骨、风门、大椎、肩井，手法由轻到重，按揉胸大肌2~3分钟，按揉捏拿患侧胸锁乳突肌5~10分钟;一手扶住患侧肩部,一手扶住头顶部,使头部向健侧肩部倾斜,牵拉患侧胸锁乳突肌,或双手捧住患儿头部两侧略上提,将头向左右旋转(在生理许可范围内),最后以掌根或鱼际擦法擦至局部温热充血。

2)腰背部：患儿取俯卧位, 循督脉及膀胱经走向施以滚法、揉法、拍法，点按督脉及两侧膀胱经各穴。重点点按肝俞、命门、肾俞穴,最后施以捏脊法。自下而上用双手中指、食指、无名指握成半拳形，拇食指前移捏起脊柱两侧皮肤,自尾椎两旁双手交替向前，推动至大椎两旁，强刺激5～10遍。

3)四肢：患儿取仰卧位或侧卧位。上肢:肩外旋伸肘掌旋前位。采用拿捏法、滚揉法在肩胛周围施术,配合肩前屈、后伸、外展等被动运动。然后用四指拿法从肩部至腕部拿捏,充分刺激肱二头肌、肱三头肌及前臂各肌群。双掌对搓,循手三阳、三阴经走向放松各肌群。如有肩内旋、肘屈不伸、腕下垂,加用肩髃、肩贞、曲池、手三里、内关穴。

4)下肢:应用滚法、揉法、弹拨法充分刺激股四头肌、股二头肌、腓肠肌和胫前肌群，点按环跳、委中、伏兔、风市、阳陵泉、解溪穴、足三里、太溪。配合被动屈曲髋膝踝关节。大腿内收交叉的患儿在内收肌处用按揉法放松内收肌群,循肌群走向弹拨,同时配合髋外展外旋,牵拉大腿内收肌群，固定保持一定时间。尖足患儿,用四指推、掌揉法、弹拨法放松腓肠肌群,可点按承山穴，配合固定膝关节,被动牵拉,过度背曲足部,以牵拉跟腱。足下垂可加按承山、昆仑穴。

5)手指关节：采用捻法，对五指进行被动屈伸运动，点按肩髃、曲池、手三里、合谷等穴位。拇指内收、握拳不放的患儿,可点按合谷、后溪穴，拔伸手指,点按八邪穴。

2.2）运动疗法

按照正常小儿神经发育顺序即从头到尾,从抬头、翻身、到坐、爬、立、行的规律灵活运用Bobath,Vojta,上田法等运动疗法进行训练，以纠正患儿异常姿势，促进主动运动，提高肌力。

Bobath法训练手法灵活多样，先用抑制性手技抑制异常姿势和运动,然后利用促通手技增加正常刺激的信号传入,使神经中枢恢复和获得正常的运动感觉,形成正常姿势和运动,同时加用关键点控制和叩击性手技。

Vojta法的训练是反射性翻身(R-u)和反射性腹爬(R-k)。基本手技是先把患儿摆好出发姿势,然后利用固定诱发带的压迫刺激,诱导产生反射性移动运动,通过这种移动运动的反复规律性地出现,刺激正常运动的反射通路，从而抑制异常运动的发生，形成正常姿势和运动，促进主动运动。

上田法是对处于紧张、痉挛的颈、躯干、手足采用手法，顺着其屈曲、伸展的方向，应用一定力度加大其屈曲，伸展及旋转的程度，并保持一定时间，以降低肌张力，达到治疗目的。

临床常用的有单双腿蹲起练习，借助斜板的蹲起练习，单双腿搭桥练习，俯卧位手支撑抬头练习，跨步蹲起练习，跨步练习、反射性翻身，反射性腹爬，促进抬头的拉起练习，促进肢体协调性的四爬练习，增加上肢协调性的摆臂练习等。有条件的还可以借助器械进行训练。

2.3）疗程

推拿按摩与功能训练密切结合，每次治疗40分钟，10次为1个疗程，经6个疗程判定疗效。

3、疗效观察

3.1）疗效标准[3] 

显效:生活自理,肢体功能正常或基本正常,智力接近正常;有效:肢体功能部分恢复,对周围环境反应较前敏感;无效:肢体功能无改善,反应迟钝,智力低下等治疗前后无改善。

3.2）治疗结果

治疗的16例患儿中显效5例，有效10例，无效1例。无效患儿年龄在6岁以上，治疗有效率为93.8%。

4、讨论

小儿脑瘫属于中医“五迟”、“五软”、“五硬”的范畴，痉挛型脑瘫属于中医的“五硬”。推拿疗法治疗脑瘫有疏通经络，理筋复位，松解粘连，滑利关节的作用，能有效调节运动系统的肌肉关节的功能。现代医学研究证实，推拿按摩疗法能改善局部血液循环，增加对肌肉组织的供氧，减轻肌纤维之间结缔组织的增生幅度，促进肌肉形态结构的恢复，有效防止肌肉萎缩 [4]。现代康复理论认为推拿还可促进患儿脑干和脊髓等中枢神经功能的恢复，改善脊髓前角细胞和骨骼肌的功能活动。点按头部穴位以及脑部功能区能促进脑发育，治疗智力低下。

在治疗中我们将中医推拿按摩与功能训练密切结合，首先对患儿进行推拿按摩，使患儿紧张的肌肉在按摩后得到充分放松，再进行进一步的功能训练，不仅训练的幅度有所加大，而且也减轻了患儿的痛苦，提高了疗效。Bobath、Vojta、上田法等运动疗法的应用，起到抑制患儿的异常姿势，提高肌力，促进主动运动的效果，弥补了推拿按摩治疗脑瘫主动运动不足的缺点。在治疗过程中，医者应根据患儿情况灵活调整训练的手法、强度，应遵循由轻到重，由简单到复杂的规律，因人而异，不可生搬硬套。

在观察病例中患儿治疗年龄越小疗效越突出，一例患儿因为年龄太大治疗无效。所以我们认为小儿脑瘫如能早期发现及时治疗，可以获得更好的疗效。脑瘫合并癫痫的患儿需要规律用药，临床常用得理多，丙戊酸钠，妥泰等。

小儿脑瘫过去被视为不治之症，是因为神经细胞一旦死亡就永远消失，且神经细胞在出生后就不再分裂、增殖，这样导致脑细胞数量只能是逐渐减少。但脑损伤造成的神经功能缺陷并非固定不变，受损脑细胞在治疗下能够得到一定程度的恢复，而且年龄越小其恢复的几率越高。出生时脑组织的神经细胞数量与成人相同，约为140亿，但尚未完全髓鞘化，轴突树突较短，出生后脑组织重量的增加主要是神经细胞体积的增大，树突的增多增长，髓鞘化的完善。在脑损伤早期通过系统治疗可以促进受损脑细胞的修复，因为相应的刺激可以使神经细胞之间通过轴突树突建立新的连接，恢复兴奋传递，而且年龄越小神经细胞轴突树突的增长速度越快，脑的代偿功能越强。

脑瘫的治疗是一个复杂而漫长的过程，治疗周期很长，需要家长有相当的耐心、恒心来配合治疗。家长在整个康复治疗过程中除了每日配合专业人员进行正规治疗外，还应该在医生指导下多对患儿的肢体进行活动，防止异常姿势和运动模式出现，巩固治疗效果。随着患儿年龄的增大、治疗的枯燥，患儿的心理问题相对突出出来，也需要医患及时沟通，对患儿进行鼓励疏导教育，防止心理问题影响治疗效果，使患儿身心都向健康方向发展。

参考文献

[1]小儿脑性瘫痪的定义、诊断标准及分型.中华儿科杂志 2005，43(4)：262

[2]林庆.全国小儿脑瘫座谈会纪要.中华儿科杂志,1989，27(3)∶162

[3]孙怡,杨任民.实用中西医结合神经病学.北京:人民卫生出版社,1999.568

[4]尹立，马健.推拿对肌腱断裂伤术后修复过程及粘连影响的实验研究 (j)中国运动医学杂志，1989，8(1)：17

[5]李德炎.小儿脑性瘫痪治疗与康复工程[M].中国医药科技出版社，2003年7月